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十一 健康保険法(大正十一年法律第七十号)第六十三条第二項第四号及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和五十七年法律第八十号)第六十四条第二項第四号に規定する患者申出療養の申出に係る書類等

十一 健康保険法(大正十一年法律第七十号)第六十三条第二項第四号及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和五十七年法律第八十号)第六十四条第二項第四号に規定する患者申出療養の申出に係る書類等

(1) 健康保険法第六十三条第二項第四号及び高齢者の医療の確保に関する法律第六十四条第二項第四号の申出(以下単に「申出」という。)は、厚生労働大臣に対し、次に掲げる事項を記載した申出書を提出することによって行うこと。
イ 申出に係る者(以下「患者」という。)の氏名、生年月日及び住所又は居所
ロ 申出に係る療養の名称
ハ ロの療養について申出を行う理由

(2) (1)の申出書には、次に掲げる書類を添付すること。
イ 被保険者証の写し
ロ 患者が未成年者又は成年被後見人である場合にあっては、その法定代理人の同意書
ハ 申出に係る療養を行う医療法(昭和二十三年法律第二百五号)第四条の三に規定する臨床研究中核病院(保険医療機関であるものに限る。以下単に「臨床研究中核病院」という。)の開設者の意見書
ニ 申出に係る療養を行う保険医療機関において診療に従事する保険医が、患者に対し申出に係る療養の内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得たことを証する書類
ホ 患者がハ及びニの書類の確認を行ったことを証する書類

(3) (2)ハの意見書には、臨床研究中核病院の開設者及び(2)ニの説明を行った保険医において、記名及び押印をすること。