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保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部改正に伴う実施上の留意事項について

保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部改正に伴う実施上の留意事項について
(平成26年3月5日保医発0305第10号)

保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部を改正する省令(平成26年厚生労働省令第17号。以下「一部改正省令」という。)及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準の一部を改正する件の一部を改正する告示(平成26年厚生労働省告示第55号)が公布され、平成26年4月1日(一部については平成28年4月1日)から適用されることとされたところであるが、その実施に伴う留意事項は次のとおりであるので、その取扱いに遺漏のないよう保険医療機関、審査支払機関等に対し、周知徹底を図られたい。

第1 経済上の利益の提供による誘引の禁止に関する事項(保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号。以下「療担規則」という。)第2条の4の2、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(昭和32年厚生省令第16号。以下「薬担規則」という。)第2条の3の2及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準(昭和58年厚生省告示第14号。以下「療担基準」という。)第2条の4の2並びに第25条の3の2)

保険医療機関及び保険薬局が、事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供することにより、患者が自己の保険医療機関において診療又は調剤を受けるように誘引することを禁止する。
今般の改正は、金品の提供が伴った患者の紹介により、過剰な診療が惹起されることを防ぎ、また、患者による保険医療機関の自由な選択を確保することを趣旨とするものである。従って、当該規定に基づく指導等を実施する場合は、金品を提供した事実とともに、その事実により患者の誘引につながるおそれがあるか否かについて留意する必要がある。具体的には、以下の①から④を参考にされたい。

① 金品を提供し、患者の誘引を行っている場合とは、具体的に以下のような事例である。
(例) 事業者に対して診療報酬の額に応じた所定の金額を支払うこと等により、特定の同一建物居住者(建築基準法第2条第1項に掲げる建築物に居住する複数の者のことをいう。)の紹介を独占的に受けて、それらの者に対して、一律に訪問診療を行っている場合
なお、患者の紹介は、同一建物居住者以外の患者(自宅の患者)に関して行われる場合もあること。

② 患者の誘引が行われているか否かについては、保険医療機関が有する診療録に添付された訪問診療の同意書、診療時間(開始時刻及び終了時刻)、診療場所又は診療人数等を参考とすること。

③ 金品の提供を受ける事業者には、患者の紹介を行う株式会社等の第三者だけでなく、①の同一建物を自ら運営する事業者やその従業員も含まれること。

④ 金品の提供は、保険医療機関と事業者の間で契約書に基づき明示的に行われる場合のほか、医療機関の土地貸借料に金額が上乗せされて提供される場合等、様々な方法により行われる場合があること。

第2 明細書の交付に関する事項(保険医療機関及び保険医療養担当規則等の一部を改正する省令(平成26年厚生労働省令第17号)第2条及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準の一部を改正する件の一部を改正する告示(平成26年厚生労働省告示第55号)第2条関係)

療養の給付等に係る一部負担金等の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の交付については、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」(平成26年3月5日保発0305第2号)による。(平成28年4月1日施行)

第3 特定の保険薬局への誘導の禁止に関する事項(療担規則第2条の5第1項及び療担基準第2条の5第1項関係)

保険医療機関が患者を特定の保険薬局へ誘導することについては、療担規則第2条の5第1項及び療担基準第2条の5第1項において禁止されているところである。
また、「保険医療機関及び保険医療養担当規則の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」(平成6年3月16日保険発26号及び平成8年3月8日保険発22号)において、保険医療機関内に掲示した特定の保険薬局への案内図や、保険医療機関の受付において配布した特定の保険薬局への地図等を用いることにより、患者を特定の保険薬局へ誘導すること等が禁止されているところであるが、以下の場合には、これに該当しない。

1.地域包括診療加算に係る院外処方を行う場合
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」(平成26年3月5日保医発0305第3号)(以下「留意事項通知)という。)第1章第1部第2節の再診料の(10)のエの(ニ)に基づき、患者に対して、連携薬局の中から患者自らが選択した薬局において処方を受けるよう説明をすること、又は、時間外において対応できる薬局のリストを文書により提供すること。

2.地域包括診療料に係る院外処方を行う場合
留意事項通知の第2章第1部の地域包括診療料の(4)のエ(ハ)又はオに基づき、患者に対して、連携薬局の中から患者自らが選択した薬局において処方を受けるよう説明をすること、又は、時間外において対応できる薬局のリストを文書により提供すること。

3.在宅での療養を行っている患者に院外処方を行う場合
当該患者に対して、地方厚生(支)局長に対して在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨の届出を行った薬局のリストを文書により提供すること。


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